Öte yandan, KLM Havayollarının 4805 nolu uçuşu sıraya girerek kalkış izni olmaksızın toplanmaya başlıyor. Her iki jumbo jetin pilotları da birbirlerini göremiyorlar. KLM kaptanı, karşıt trafik ışıklarına bakar bakmaz, kolu çekerek erken kalkma girişimi ile maalesef durumdan kurtulamıyor. Birkaç metre yükseklikte tam bir ateş topu patlayarak bu felaket olay yüzünden göz açıp kapayıncaya kadar en az 560 kıymetli hayat son buluyor. Daha sonraları, bu kaza için yüzyılın çarpışması ve havacılık tarihindeki en trajik olay olduğu söylenmiştir.

Yüzyılın Çarpışması

Yanlış Giden Neydi ? 

Kazanın büyüklüğü, etik ve mesleki endişeler, insanları daha derin incelemeler yapıp söz konusu kazanın nedenlerini araştırmaya zorunlu kılmıştır. Nasıl oldu da her iki kokpitte ki tecrübeli ekip böyle büyük bir hata yapmıştı? İnsanların değerli hayatlarını kaybetmesini daha ne kadar sürdürecektik? Elbette bu yıkıma yol açan pek çok faktör vardı.

Ancak, soruşturma sürecinin başından itibaren kesin olan bir şey vardı o da aynı anda ve aynı yerde bulunmaması gereken iki uçağın orada bulunmuş olmasıydı. Pist ihlali ile ilgili bundan daha iyi bir örnek bulunamazdı.

Ders kitapları, sözü geçen fenomeni "Bir havaalanında, uçakların iniş ve kalkış yapacağı alan ya da bölgede kasıtsız / istenmeyen bir uçak, araç veya kişinin bulunma rastlantısı olarak tanımlar."

Temel Terminolojiler;

Pist ihlallerinin muammalarını deşifre ederken kullanışlı olabilecek bazı terminolojilerin açıklığa kavuşturulması etkin araştırma, standardizasyon ve konunun daha iyi anlaşılması için gereklidir.

(a)        Pilot Sapması: Herhangi bir düzenlemeye aykırılık veya uyumsuzlukla sonuçlanan bir uçağın kaptanının veya yardımcı pilotunun bir eylem veya eylemsizliği, Pilot Sapması olarak adlandırılır. Uygunsuzluk veya aykırılık eylemi doğası gereği kasıtsız olduğu takdirde bu bir Pilot Hatası olarak görülür ancak kasıtlı olarak herhangi bir usul düzenlemesinin dikkate alınmaması seçilmişse bu durum aykırılık olarak tanımlanır. Dolayısıyla, pilot sapması hem hatayı hem de ihlali kapsamaktadır.

(a)       Operasyonel Hata: Bir Hava Trafik Kontrol Görevlisi (ATCO) tarafından tehlikeli bir duruma neden olan bir eylem veya eylemsizlik, Operasyonel Hata olarak adlandırılır. Örneğin, bir ATC sorumluluk alanına giren bir uçağın hızından habersizse, trafik esnasında emniyet mesafesini koruyamayabilir ve bu da potansiyel tehlikeye veya hoş olmayan bir duruma neden olabilir.

(c)          Araç / Yaya Sapması: ATC tarafından yetkilendirilmemiş bir aracın veya yayanın bir pist alanına girişi veya hareketi, araç / yaya sapması olarak bilinir. Bu tip sapmaların riski, havacılık güvenliği konusunda sınırlı veya hiç bilgi sahibi olmayan sürücüler ve yayalardan ötürü dünyanın her yerinde oldukça sağlıksız görülür.

(d)         Yüzey İhlali: Uçuş güvenliğini tehlikeye atan faaliyet içerisindeki bir piste herhangi birisi tarafından izinsiz veya onaylanmamış bir hareket Yüzey İhlali olarak sınıflandırılır. Buna ilaveten, uçakla ilgili olmayıp ancak uçuş emniyetini riske atan herhangi bir olay da Yüzey İhlali olarak kategorize edilir. Genellikle pilot sapmasının, operasyonel bir hatanın veya araç / yaya sapmasının sonucu Yüzey İhlali ile sonuçlanabilir.

Yüzey İhlaline Katkıda Bulunan Faktörler.

(e)          Sıcak nokta: Herhangi bir havalimanında, çarpışma ve pist ihlali riskinin arttığı belirli bir yer sıcak nokta olarak tanımlanmaktadır. Bu faktör nedeniyle herhangi bir istenmeyen olaydan kaçınmak için pilotların ve çekici sürücülerinin aşırı derecede dikkatli olması gerekmektedir.  Kötü bir havaalanı tasarımı, yetersiz aydınlatma düzeni veya standart dışı tabelalardan dolayı kaynaklanabilir. Sıcak nokta böyle bir yerin çerçevelenerek daha sonra havaalanı şemalarında HS-I ile gösterilmesi ile temsil edilir.

Bir Pistin Planı

İhlal Kategorileri;

Risk büyüklüğüne ve uçuş mürettebatının vermesi gereken reaksiyonun aciliyet seviyesine bağlı olarak Pist İhlali dört temel kategoriye ayrılır.

(1) Kategori A: Azalan ayrım, operatörleri kıl payı bir çarpışmadan kaçınmak için derhal ekstrem bir harekete geçirmeye zorlar. Örneğin, kötü görüş koşullarında belirli bir pistte inmek için izin aldınız. Tam sona ulaşmak üzere iken, aynı pistte bir uçağın daha sıraya girdiği anlaşılıyor. Anında, pas geçişi vermek için maksimum güç gösterdiniz. Bravo! A kategorisindeki bir Pist ihlalini güvenli şekilde hallettiniz.

(2) Kategori B: Ayrım azalır ve çarpışma için belirgin bir potansiyel bulunur, ancak hasarın büyüklüğü Kategori A'daki bir ihlalden daha az olması beklenir. Zaman oldukça kısıtlı olduğu için, operasyonun güvenliğini sürdürmek için hızlı bir önleyici bir eylem zorunludur.

(3) Kategori C: İştirakçiler arasındaki ayrım azalmıştır,  ancak potansiyel bir çarpışma veya tehlikeden kaçınmak için yeterli süre bulunur. Düzeltme hareketinin daha güvenli bir tarafta olması gerekebilir.

(4) Kategori D: Çarpışma ihtimali çok uzaktır, ancak olay genellikle pist ihlali tanımını karşılamaktadır. Bu yüzden önleyici eylemin kimse tarafından gerçekleştirilmesine gerek yoktur.

Pist İhlalleri’nin Çeşitli Kategorilerdeki Şiddeti

Pist İhlallerine Karşı Uçak Sayısı;

Araştırmalar, trafik yoğunluğunda az bir miktardaki artışın pist ihlali potansiyelini katlanarak artırdığını gösteriyor. Teknolojinin gelişmesi ile pilotlar, kontrolörler ve araç operatörleri mesleki becerilerini yoğun bir şekilde geliştirmişlerdir, ancak buna rağmen pist ihlalleri hala yaşanıyor. Bu sorunun sürekli olması,  olası kaza ihtimalini azaltmak için asıl sebeplerin ve uzun vadeli azaltma stratejilerinin üzerinde durmak zorunda olduğumuzu göstermektedir.

Operatörler İçin Asıl Nedenler ve Öneriler;

Herhangi bir eylem zincirindeki en zayıf halka, insanın kendisidir. Tüm teknolojik gelişmelere rağmen, pist ihlallerinin halen dünyada karşılaşılmasının gerçek nedeni budur. İnsan zihninin farklı doğası ve öngörülemezliği nedeniyle kazalar olmaktadır, ancak operatörler bunları önlemek için stratejiler geliştirmeli ve akıllı risk azaltımı için sistemler geliştirmelidir.  Pist ihlallerinin temel nedenlerini gözden geçirelim.

(a)          İletişim Eksikliği: İletişim, gönderici ile alıcı arasında anlamlı bir bilginin bir araç vasıtasıyla aktarılmasıdır. Aşağıdakiler gibi çeşitli iletişim türleri vardır:

• Sözlü Olarak Konuşulan: Aslında söylenen şey.
• Sözsüz: Beden Dili (jestler, yüz ifadeleri).
• Sözcük Kullanmadan: Ses tonu (kelimeleri söyleme şeklimiz).

Gerçek hayata daha yakından baktığımızda, iletişimin büyük bir bölümünün sözsüz bir biçimde gerçekleştiği görülmektedir. Ancak, Havacılık dünyasındaki iletişimin çoğu sözel olmayan işaretler kullanılmadan gerçekleşir. Böyle bir bütünleyici parçanın eksikliği iletişim bozukluğu için mükemmel bir zemin oluşturur.

Normal hayatımızdaki iletişim şekillerinin oranı

(b)       Yanlış İşaretleme: Birçok pist ihlalinin ana nedeni olarak yetersiz veya standart dışı pist işaretleri belirlenmiştir. Tabela esasen görünürlük koşullarının zayıf olduğu standart noktalarda yerleştirilmelidir. Pistlerin ve taksi işaretlerinin periyodik olarak denetlenmesi de zorunludur, çünkü bu işaretler zaman geçtikçe kaybolmaktadır.

(c)       Hava Şartları: Pist ihlaline neden olabilecek olumsuz hava şartlarından dolayı kokpitteki görüş mesafesi azalabilir. Puslu, sisli, dumanlı ve tozlu gibi kötü hava koşulları yalnızca görüş mesafesini düşürmekle kalmaz havacılık operasyonlarının gereksiz yere gecikmesine de neden olur. 

(d)      Pilotlar İçin Kılavuzlar: Pilotların herhangi bir emniyet tehlikesine karşı son savunma olmaları beklenmektedir. Eğer diğer tüm savunma önlemleri başarısız olursa, ancak bir pilotun sakin bir şekilde ona öğretilen prosedürlere bağlı kalması ile olası bir kazanın sonuçları hala önlenebilir ya da hafifletilebilir. Pilotlar için bazı önemli kurallar şu şekildedir:

• Pilotlar, pist işaretlerini, levhalarını ve aydınlatmasını çok iyi bilmelidir. Buna ek olarak, operasyonel uygulamalarda kullanılan işaret ve sinyaller için de tam olarak bilgi sahibi olmalıdırlar.
• Her zaman taksi ve gidiş rotaları için öngörüde bulunun.
• Pistte taksileme prosedürüyle ilgili standart dışı veya eski bilgiye karşı önceden önlem alın.
• Durumsal farkındalığı hiçbir zaman kaybetmeyin. Telsiz haberleşmede dinleme sesini takip ederken, kokpitteki diğer aletler için zihinsel bir resim geliştirin.
• Kayıtsızlığa karşı her zaman tedbirli olun.  Havaalanına ne kadar aşina olduğunuza aldırmadan, daima taksi yaparken hız limitlerine uyun.
• Şüpheye düştüğünüzde aklınıza takılan soruları sormaktan ve dile getirmekten çekinmeyin.
• Sonuncusu ama en önemlisi olarak, işinizin dinamik ve karmaşık doğası nedeniyle, bazen yorgun düşebilir veya stresli olabilirsiniz. Böyle durumlarda, kendinize güvenin ve "Hayır" demeyi öğrenin.

Hava Trafik Kontrolörleri (ATC) için Kılavuz;

Herhangi bir havacılık sisteminde ATC'nin önemi pek fazla vurgulanmaz. Ancak, ATC'nin sadece küçük bir hatası ciddi bir hasara neden olabilir. ATC'lere yönelik bazı talimatlar şu şekildedir:

• Taksi veya kalkış rotasındaki son dakika değişikliklerinden mümkün mertebe kaçınılmalıdır.
• Belli bir zamanda trafik yüküne bakılmaksızın iki uçak arasındaki minimum mesafeyi koruyun.
• Telsiz çağrısı yapan herkesi doğrulamak için, doğru şekilde geri okumasını yapmak kontrolörün görevidir.

Sonuç;

Çalışma ortamlarında emniyet kültürünün geliştirilmesi ile pist ihlalleri ve diğer tüm kazalar önlenebilir. Dahası, emniyeti sağlamak herkesin görevi olduğu için bir havacılık organizasyonunun tüm kademelerinde emniyet tedbirlerini öğretmek zorunlu ve mantıklı olup havacılık ile ilgili her türlü operasyonun özünde bu özellik olmalıdır. Kontrol ve karşı kontrol mekanizması ile karşılaştırıldığında güvenilir programlanmış önlemleri bir araya getiren teknoloji, pist ihlali olasılığını minimuma indirgeyerek insan hayatı ve pahalı ekipmanlarda en az hasara neden olur. Güvenlik masrafları ve güvensizlik, bundan çok daha fazlasını gerektirir.